CoordonnéesNom et prénom(Nécessaire) Prénom Nom Adresse(Nécessaire) Adresse postale Ville Code postal Téléphone(Nécessaire)E-mail(Nécessaire) Choix du système que vous souhaitez entretenirQue souhaitez-vous entretenir ? Équipement de chauffage (Chaudière , poêle, Pompe à chaleur) Équipement de climatisation Équipement de production d'eau chaude sanitaire(Chauffe eau) Conduit de fumée Circuit de chauffage Adoucisseur d’eau Autre Équipement de chauffageQuelle énergie utlisez-vous ? Gaz Fioul Électrivité Bois Pompe à chaleur Autre Type de chauffage BOISQuel est votre équipement de chauffage bois ? Chaudière à granulés de bois Chaudière bois (bûches) Poêle granulés Poêle à bois Autre Type de POMPE A CHALEURQuel est le mode de fonctionnement de votre pompe à chaleur ? Air/Air gainable Air/Air muraux Eau/Eau Air/Eau Hybride gaz Hybride fioul Ne sait pas Votre installation de CLIMATISATIONMerci de précier quelle est votre installation de climatisation ? Unité(s) extérieure(s) Unité(s) murale(s) Gainables Nombre Unité(s) extérieure(s) Nombre Unité(s) murale(s) Merci de précier quelle est votre installation de climatisation ? Ne sait pas... Autre Choix du CHAUFFE-EAUOption choix du CHAUFFE-EAU Électrique Thermodynamique (avec unité extérieure) Thermodynamique (sans unité extérieure) Solaire Autre Type d’appareilOption choix du CHAUFFE-EAU Insert Bois Cheminée ouverte Poêle à bois Poêle à granulés Autre Type de RAMONAGEType de ROMONAGE1 Maison Sortie Maison Plain-pied étages Sortie Verticale Horizontale Type Circuit de chauffageCircuit de chauffage Plancher chauffant Radiateurs Autres Superficie Nombre de radiateurs Préciser autres Type de chaudère GAZSavez-vous à quelle catégorie appartient votre chaudière gaz ? Chaudière gaz basse température Chaudière gaz à condensation Ne sait pas Type de chaudère FIOULSavez-vous à quelle catégorie appartient votre chaudière fioul ? Chaudière fioul basse température Chaudière fioul à condensation Ne sait pas Choix de la formule de contratOption choix du CHAUFFE-EAU Formule Standard Formule Confort Formule Performance Formule Confort 5 ans Formule Performance 5 ans Option choix du CHAUFFE-EAU Formule Standard Formule Confort Formule Confort 5 ans Option choix du CHAUFFE-EAU Formule Standard Formule Confort Option choix du CHAUFFE-EAU Formule Standard Prestations comprises dans le contrat : CETTE PRESTATION COMPREND : La prise de rendez vous La visite annuelle d'entretien Prestations comprises dans le contrat : CETTE PRESTATION COMPREND : La prise de rendez vous La visite annuelle d'entretien Les dépannages et déplacements illimités ( Voir Conditions Générales D'Entretien ) Prestations comprises dans le contrat : CETTE PRESTATION COMPREND : La prise de rendez vous La visite annuelle d'entretien Les dépannages et déplacements illimités ( voir conditions générales d'entretien ) Le remplacement de pièces ( Voir conditions générales d'entretien ) Prestations comprises dans le contrat : CETTE PRESTATION COMPREND : La prise de rendez vous La visite annuelle d'entretien Les dépannages et déplacements illimités ( voir conditions générales d'entretien ) Le désembouage complet du réseau de chauffage 1 fois pendant la durée du contrat Prestations comprises dans le contrat : CETTE PRESTATION COMPREND : La prise de rendez vous La visite annuelle d'entretien Les dépannages et déplacements illimités ( voir conditions générales d'entretien ) Le remplacement de pièces ( Voir conditions générales d'entretien ) Le désembouage complet du réseau de chauffage 1 fois pendant la durée du contrat Option : nettoyage des panneaux solairesSouhaitez-vous choisir l'option de nettoyage des panneaux solaires? Oui Non Identification de l'équipement principalMarque(Nécessaire) Modèle/Type(Nécessaire) N° de série(Nécessaire) Date de mise en service(Nécessaire) JJ slash MM slash AAAA Identification de l'équipement principalMarque Modèle/Type N° de série Date de mise en service JJ slash MM slash AAAA Age 0-2 2-5 5-10 +10 Sans titre J'autorise VOILLARD ET COMPAGNIE à me contacter de façon personnalisée dans le cadre de ma entretien indiquée dans ce formulaire. Aucun autre traitement ne sera effectué avec mes informations. Δ
